Пмр у взрослых симптомы и лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Наше отношение к врачам во многом зависит от их специализации. Так, мы с пониманием и даже некоторым трепетом воспринимаем кардиологов. С уважением и почтительностью общаемся с хирургом, переступая с известным пренебрежением («и зачем я здесь, все равно это обычная простуда…») порог кабинета терапевта. Если же нам нужно получить консультацию стоматолога или, не дай бог, онколога, описать букет возникших чувств (страх, ужас, робкая надежда и желание оказаться где-то на забытом всеми полюсе) вообще невозможно. А вот отношение к урологам (или, что намного точнее, к болезням, которые они лечат) иначе как ханжеским назвать сложно. Но это ровно до тех пор, пока человек здоров. Любая патология в этой области (и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, о котором мы будем сегодня говорить) лучшее тому подтверждение.

Пациенты, «загнанные в угол» болезненными и очень мешающими нормальной жизни проявлениями недуга (подробно симптомы мы опишем в соответствующем разделе), начинают требовать от уролога немедленного лечения, но при этом не задумываются о том, что сами виноваты в сложившейся ситуации. А с учетом того, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей встречается даже чаще, чем у взрослых, такое положение дел представляется совершенно недопустимым. Но что поделаешь, уролог — врач «неприличный»…

Заниматься анализом наиболее распространенных в обществе мифов, касающихся медицины, и того, в какой степени они влияют на наше здоровье, мы сейчас не станем, так как эта тема достойна отдельного обстоятельного разговора. В конце концов, у взрослых есть право выбора — полноценная жизнь или прозябание в больничной палате. Но хотя бы ради детей от подобных заблуждений стоит отказаться…

Суть проблемы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это заброс мочи в мочеточник из мочевого пузыря, объясняемый слабостью особого замыкательного механизма — сфинктера, который в силу тех или иных причин начинает работать с перебоями. Патология эта очень распространенная, но из-за необъяснимого логически отношения к урологу, о котором мы уже говорили, она часто выявляется слишком поздно, когда лечение оказывается не таким простым, как хотелось бы. В результате пациент вместо необременительного курса медикаментозной терапии нередко попадает в больницу, а в отельных случаях — даже на операционный стол.

Особо заметим: при правильном и взвешенном подходе к своему здоровью пузырно-мочеточниковый рефлюкс (по крайней мере, если симптомы слабо выражены) замечательно лечится. Но если об уровне риска «неприличной болезни» пациент судит исходя из места ее локализации и специальности врача, который ею занимается, жди беды. Корни подобных заблуждений, вероятно, кроются во временах развитого социализма, когда секса в СССР не было, а любые вопросы, касающиеся мочеполовой сферы, считались крамольными и вызывали брезгливость.

Классификация ПМР достаточно сложна и не отличается особой доступностью, но без четкого понимания того, какие существуют формы рефлюкса, говорить об эффективности лечения не приходится. Факторы, которые положены в ее основу, могут быть следующими:

1. Причины, вызвавшие рефлюкс

  • первичный ПМР развивается из-за внутриутробного (врожденного) дефекта стенки мочевого пузыря или мочеточника;
  • вторичный ПМР является осложнением других заболеваний мочевыделительной системы или операций, так или иначе затрагивающих область мочевого пузыря. Из этого несложно сделать вывод о том, что лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение основного заболевания, а не купирование клинических проявлений самого рефлюкса вне зависимости от их тяжести.

2. Физиологические особенности течения

  • активный ПМР: обратный заброс содержимого мочевого пузыря может происходить исключительно во время мочеиспускания;
  • пассивный ПМР: рефлюкс никак не зависит от мочеиспускания.

3. Вовлечение в процесс других органов мочевыделительной системы

  • ПМР первой степени: моча забрасывается только в тазовый участок мочеточника;
  • ПМР второй степени: проблема наблюдается не только по всей длине мочеточника, но и в некоторых отделах почек (обычно чашечно-лоханной);
  • ПМР третьей степени: значительное распространение условной зоны поражения (см. предыдущий пункт), но без выраженного расширения мочеточника;
  • ПМР четвертой степени: сильное увеличение как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы почек, состояние пациента тяжелое;
  • ПМР пятой степени: нарастающие симптомы почечной недостаточности (требуется скорейшее лечение в условиях специализированного стационара).

4. Время проявления

  • транзиторный: возникает в случае обострения других хронических заболеваний мочевыделительной системы, чаще всего — острого простатита или цистита;
  • постоянный: не зависит от воздействия внешних факторов и присутствует всегда.

5. Уровень поражения почек

  • умеренный ПМР: уменьшение функции почек на 30-35%;
  • средний ПМР: на 55-60%;
  • тяжелый ПМР: выраженная почечная недостаточность (более чем на 60%).

Первичный ПМР

  • дистопия устья мочеточника (его расположение вне границы треугольника Льето);
  • дисфункция устья мочеточника;
  • недостаточно длинный подслизистый туннель внутрипузырного отдела мочеточника с некоторыми анатомическими дефектами последнего (близкий к прямому угол между ним и стенкой мочевого пузыря);
  • парауретральный дивертикул (из-за этого возникает неполное смыкание устья мочеточника);
  • удвоение мочеточника (нечасто встречающаяся врожденная аномалия).

Вторичный ПМР

1. Инфравезикальная обструкция

  • стриктура мочеиспускательного канала (его сужение вследствие разрастания соединительной ткани);
  • утолщение (склероз) стенки мочевого пузыря в районе его устья;
  • аденома простаты (доброкачественная опухоль, локализованная в предстательной железе);
  • сужение (стеноз) наружного отверстия мочеиспускательного канала.

3. Значительное уменьшение объема мочевого пузыря.

4. Осложнение после хирургического вмешательства, предпринятого для лечения других патологий мочевыделительной системы.

5. Дисфункция мочевого пузыря, возникшая из-за…

  • …его гиперактивности;
  • …детрузорно-сфинктерной дискоординации (синхронное сокращение как самого мочевого пузыря, так и мышцы, блокирующей отток мочи).
  • чувство распирания в области талии;
  • изменение консистенции и цвета мочи (она приобретает красновато-коричневый оттенок, становясь пенистой и мутной);
  • повышенная отечность;
  • боль в поясничной области и головы, чаще всего возникающая после мочеиспускания;
  • повышение АД (артериального давления);
  • симптомы простуды (температура, озноб), наблюдаемые как у детей, так и у взрослых;
  • сильная жажда.

Диагностика

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса — задача далеко не такая простая, как кажется. А если пациент решит, что для этого необязательно обращаться к урологу, — то и вовсе не выполнимая. Следовательно, без исчерпывающего обследования начинать лечение не только бессмысленно, но и опасно. Какие мероприятия могут помочь врачу в постановке правильного диагноза?

1. Анализ субъективных жалоб пациента.

2. Составление подробного анамнеза заболевания и изучение медицинской карты пациента.

3. Стандартные лабораторные исследования

  • общий анализ мочи;
  • общий анализ крови.

4. Мероприятия, проводимые во время первого посещения врача

  • точное измерение АД;
  • пальпация почек (у здорового человека они не прощупываются).

5. Инструментальная диагностика

  • нефросцинтиграфия: 2-мерная визуализация работы органов мочевыделительной системы, выполняемая посредством введения специального радиоактивного вещества;
  • УЗИ почек;
  • экскреторная урография (получение и последующий анализ нескольких рентгеновских снимков, сделанных через 7, 15 и 30 минут после введения в вену контрастного вещества);
  • урофлоуметрия (измерение скорости движения урины во время мочеиспускания);
  • КУДИ (комплексное уродинамическое исследование);
  • микционная цистоуретрография;
  • цистоскопия.

Пузырно-мочеточниковый синдром у детей и взрослых хорошо поддается терапии, но только не в том случае, когда больные решают сами заняться своим здоровьем. Помните весьма популярные в свое время сеансы Кашпировского, Чумака и Джуны? Так вот, если вы вдруг надумаете «лечиться» таким образом, лучше заранее запаситесь памперсами и поищите в сети интернет тех, кто согласится отдать вам свою почку. Считаете предложение слишком резким и «неполиткорректным»? Уверяем, острая почечная недостаточность доставит вам гораздо более острые ощущения! ПМР требует квалифицированного лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций врача, а не подобной «самодеятельности»!

1. Соблюдение правильного режима питания

  • уменьшение потребления белковой и жирной пищи;
  • приоритет овощам, фруктам и крупам;
  • минимизация количества соли: не более 2-3 г в день.

2. Специальные врачебные процедуры и физиотерапевтические мероприятия

  • в случае хронического застоя урины — принудительное (с помощью катетера) мочеиспускание. При необходимости (пациент не отвечает на медикаментозную терапию, а симптомы имеют тенденцию к усилению) процедуру повторяют каждые 1,5-2 часа;
  • электрофорез;
  • воздействие на организм токами низкой частоты.
Читать еще:  Пневмофиброз симптомы и лечение

Медикаментозное лечение

  • амоксициллин: 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • фосфомицин: от 1 до 3 г в сутки;
  • цефуроксим, цефаклор: от 20 до 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • цефиксим: 8 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • цефтибутен: от 7 до 14 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
  • производные нитрофурана: от 5 до 7 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
  • налидиксовая кислота: 60 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
  • пипемидовая кислота: от 400 до 800 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
  • сульфаниламиды: от 240 до 480 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели.

Хирургическое вмешательство

В последнее время к нему стараются прибегать как можно реже, ограничиваясь менее опасными для пациента методами лечения. Основные факторы, которые могут послужить аргументом для операции, следующие:

1. Доказанная неэффективность консервативной терапии.

2. Тяжелое поражение мочевыделительной системы

  • 3 или 4 степень ПМР (выраженное расширение мочеточника или чашечно-лоханочной системы почки);
  • рецидивирующий пиелонефрит;
  • порок устья мочеточника или неестественное расположение его устья в мочевом пузыре;
  • снижение более чем на треть функции почек.

Но бояться хирургического вмешательства не стоит. Современная медицина от методик, применявшихся 20-30 лет назад, ушла далеко вперед. Потому при условии своевременной диагностики обширных полостных операций чаще всего удается избежать, хотя в крайних случаях могут применяться и они:

  • уретероцистонеостомия (создание нового устья в мочеточнике);
  • введение в подслизистый слой мочевого пузыря специальных биоимплантатов на основе тефлона, силикона, полиакриламидного геля или коллагена. Методика позволяет воспрепятствовать обратному забросу мочи и считается достаточно эффективной при начальных стадиях ПМР.

Диагностика и лечение пузырно мочеточникового рефлюкса

Обратный отток мочи из мочевого пузыря в почку через мочеточник называют пузырно мочеточниковым рефлюксом. Если начать рассматривать нормальное движение мочи, то она передвигается по направлению в пузырь из почки по мочеточнику, обратный же отток не наблюдается благодаря сформированному пузырным отделом клапану, который выступает в роли своеобразной преграды. Во время процесса переполнения пузыря, начинает наблюдаться рост давления, которое в свою очередь вызывает замыкание клапана, при выявлении рефлюкса клапан является либо ослабленным или же поврежденным, поэтому моча передвигается в обратном направлении к почке.

Учитывая основные причины, которые вызывают развитие данной болезни, в медицине выделяются следующие степени пузырно мочеточникового рефлюкса:

Первичный, его основным провокатором выступают разные патологии в развитии и функционировании мочеточника:

  • постоянное зияние устья
  • удвоение органа;
  • парауретеральный дивертикул
  • дистопия почек;
  • короткий тоннель в отделе мочеточника;

Вторичный ПМР, его, как правило, вызывают:

  • травма устья мочеточника при проведении медицинских манипуляций
  • цистит
  • сморщивание органа
  • нейрогенная дисфункция
  • инфравезикальная обструкция

Главные причины появления ПМР

Существует целый ряд факторов, вызывающих сбой в работе клапана мочеточника в нижнем участке. Неполное фиксирование его устья и рост давления в пузыре, может вызвать укорочение клапана, в результате чего проявляется ПМР. Аналогично вызывать появление данного заболевания может и запущенная форма цистита, нарушающая эластичность оболочек устья мочеточника, а это в свою очередь влияет на функционирование клапана. При этом следует заметить, что отдельное место среди главных причин ПМР следует отнести аномалиям в некоторых участках пузыря, они в основном имеют врожденную форму.

Симптомы пузырно мочеточникового рефлюкса

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей появляется тогда, когда наблюдается развитие болезни острого пиелонефрита. Данный тип болезни начинается с резкого повышения температуры тела до 38,0, в результатах анализов выявляются в огромном числе белки, лейкоциты. Часто, маленькие пациенты с острым пиелонефритом отправляются на обязательное лечение в стационар, по окончанию которого часто проводят урологические исследования, иногда могут замечаться острые боли в зоне поясницы и живота.

Диагностика

Ведущим видом определения ПМР выступает микционная цистография, для проведения которой с помощью катетера вводят 15-20%-ный раствор специального вещества до возникновения чувства позывов к мочеиспусканию, затем производят два рентгеновских снимка, один из которых делается после полного наполнения пузыря, а другой при непосредственном мочеиспускании.

Обнаруженные, в процессе проведения цистографии рефлюксы, разделяются на активные (наблюдаются в процессе мочеиспускания) и пассивные (без мочеиспускания). Помимо непосредственного изучения заболевания и установления его видов, данная методика дает возможность увидеть полные данные о состоянии самого мочеиспускательного канала, и имеющихся сбоев в функционировании пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, выявляющийся периодически, называется транзиторным.

Дополнительные методы исследования

Более детальную и точную информацию о деятельности мочевыделительной системы у детей, имеющих ПМР, дает урография, проведенная внутри организма, специальное изучение функционирования органа, детальные клинические анализы и цистоскопия. Правильность функционирования почек обнаруживается на фоне радиоизотопного обследования. По окончанию всех вышеперечисленных обследований, рефлюксы могут также подразделять на первичные, появляющиеся из-за аномалий в мочеточнике и вторичные, которые проявляются вследствие длительных воспалений и значительного роста давления в пузыре.

При проявлении вторичной стадии ПМР в самую первую очередь осуществляют активное лечение, направленное на устранение всех тех болезней, которые вызвали его развитие, это может быть дисфункции пузыря, восстановление работы канала. При этом положительный результат лечения вторичного рефлюкса после полного устранения его основных причин составляет примерно 70%, все зависит от вида и сложности заболевания, намного реже осуществляется «самоизлечение» вторичного ПМР при врожденных аномалиях. Бывают случаи, когда после полного устранения всех причин болезни, вторичный пузырно мочеточниковый рефлюкс у взрослых продолжает воздействовать, тогда в таких ситуациях лечение осуществляется хирургическими методами.

Если же у больного наблюдается первичный ПМР, который проявляется на базе патологий устья мочеточника, назначается эндоскопическая или хирургическая операция, главной задачей которых выступает восстановление всей деятельности клапана. Также нужно заметить, что хирургические операции довольно тяжело переносимы маленькими пациентами, их выполняют на открытом органе, что же касается эндоскопической операции, то она осуществляется значительно проще и безопасна для здоровья маленького пациента, а выполняют ее при проведении цистоскопии.

Часто задаваемые вопросы

Как выбирают способ устранения болезни

Необходимо сразу же заметить, что и при эндоскопическом и при хирургическом виде устранения заболевания получаются отличные показатели, но как подтверждает практика, итоги лечения в различных клиниках могут отличаться. В основном, хирург применяет именно ту методику, которая ему дает возможность получать самые положительные результаты лечения.

Можно ли обойтись без операции

В том случае, если не начать активное лечение первичного рефлюкса с помощью оперативного вмешательства, то спустя несколько лет он может полностью исчезнуть самостоятельно, это наблюдается в 10-50% случаев, но при этом на протяжении всего этого времени в почке могут развиваться различные необратимые изменения. При этом, чем больше степень заболевания, тем меньше показатель вероятности самостоятельно излечения.

Как быстро необходимо лечить рефлюкс мочи

В независимости от возраста больного и сложности болезни, обязательно назначается срочное лечение, применяют для этого хирургический или эндоскопический метод. В том случае, когда выявляется рефлюкс 3-5 степени,и не наблюдаются различные обострения, пиелонефрит, то лечение осуществляется оперативными методами, что же касается стерильного рефлюкса 1-3 степени при отсутствии воспалительных процессов в анализах в мочи, у больного есть возможность просто оставаться под пристальным наблюдением.

В чем заключается хирургический вид лечения

Операция проводится, как правило, на открытом мочевом пузыре, основной целью такого процесса выступает формирование прохода под слизистой оболочкой пузыря, где размещается сам отдел мочеточника, после чего моча, наполняющая орган, нажимает верхнюю стенку мочеточника к его нижнему отделу, выступая преградой для попадания мочи в мочеточник из пузыря.

Основные минусы оперативного лечения

Конечно же, хирургический метод дает вероятность получать отличные результаты в 75 — 98% случаев, но одновременно имеются и значительные минусы, а именно: долгий наркоз, травмы, длительный период после операции, а если бывает рецидив повторение операции осуществить намного труднее, так как возникает огромный риск неудач.

Что такое эндоскопический вид лечения

Основная задача данной методики состоит в полном восстановлении неправильного функционирования мочеточника способом введения белка коллагена под его выходной отдел, после чего материал образовывает своеобразный бугорок, зажимающий нижний отдел стенки мочеточника к верхнему, помогая тем самым полностью восстановить правильную функциональность клапана.

Читать еще:  Острый пиелонефрит симптомы у женщин лечение это опасно

При этом само вмешательство осуществляется во время проведения цистоскопии, под внутривенным наркозом, для этого применяются специальные современные детские операционные иглы и цистоскопы. В основном длительность данной процедуры занимает не более 15 минут, спустя некоторое время состояние больного полностью стабилизируется, а через четыре суток пациенты выписываются, находясь постоянно под наблюдением. При этом до выписки выполняют антибактериальную профилактику, в виде мочевых инфекций, после чего назначается контрольное обследование.

Рефлюкс почек

Обратный ток мочи по структурам мочевыводящей системы имеет высокую распространенность среди детей . Если для ребенка типичен врожденный характер описываемый патологии, то рефлюкс почек у взрослых связан с инвазивными процедурами. Опасность патологии связана с постоянным инфицированием почечных структур без очевидных симптомов. Конечным результатом может стать рефлюксная нефропатия.

Виды рефлюксов

Ток мочевой жидкости в нормальных условиях однонаправленный. Урина фильтруется в нефронах, попадая в собирательные трубочки. Следующий этап — чашечки, а уже потом лоханки. В свою очередь отверстия последних открываются внутри мочеточников.

На описываемых этапах движения мочи возможно формирование патологических состояний, приводящих к антеградному ее току. Если замыкательные структуры лоханки не справляются по различным причинам со своей функцией, то поток урины становится обратным. Возникает так называемый пиелоренальный рефлюкс. При этом моча попадает в чашечный аппарат.

Пиеловенозный почечный рефлюкс связан с забросом мочевой жидкости внутрь хорошо развитой венозной системы оттока. Такая ситуация при возникновении воспаления опасна распространением и генерализацией инфекции.

Пиелотубулярный рефлюкс в почках проявляется нарушением уродинамики с попаданием мочи в канальцы почек. То есть урина мало того, что идет в обратном направлении, она еще и пропитывает почечную паренхиму.

Самая частая патология среди рассматриваемой группы – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, или ПМР. Этот вариант встречается как у новорожденных, так и среди взрослых пациентов. Уродинамика в конечном сегменте мочевыведения нарушается. Урина из полости мочевого пузыря затекает назад в просвет мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Если при этой патологии нарушается внутрипросветное давление в мочеточнике и имеется обратный ток в выше расположенных структурах, то моча забрасывается и в проксимальные элементы мочевыводящей структуры организма.

Этиология ПМР и других вариантов рефлюкса

Возникновение рефлюксов почек у детей в подавляющем большинстве случаев вызвано аномалиями развития. Возможны самые различные варианты.

Самая большая группа аномалий развития связана со строением мочеточников. Они могут быть удвоенными. Нередко встречается дистопия — расположение в нетипичном месте. При этом нарушаются топические взаимоотношения, и в результате не поддерживается нормальный градиент давления между полостью мочевого пузыря и мочеточника.

В стенке мочеточников может быть сниженное количество гладкомышечных элементов. Особенно это важно, когда их не хватает в области сфинктеров. Тогда жомы не удерживают необходимый градиент объема и давления на нужном уровне. Отверстие мочеточника становится зияющим. Итог — заброс мочи обратно из мочевого пузыря. Так чаще всего происходит формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых и детей.

Описываемая патология встречается также из-за наличия дефекта в стенках мочевого пузыря. Они становятся гипотоничными. Мочеточниковый рефлюкс формируется по тому же сценарию, что и при нарушении строения сфинктеров.

У ребенка также очень велико влияние провоцирующих факторов. Они вместе с вышеописанными особенностями или аномалиями строения приводят к обратному току мочи.

К таким факторам можно отнести:

  • тяжелые формы респираторных вирусных или бактериальных заболеваний;
  • фимоз и парафимоз у малыша;
  • нарушение иннервации мочевого пузыря (например, при гиперактивном мочевом пузыре);
  • почечнокаменная болезнь с формированием обструкции;
  • хронически протекающее воспаление мочевого пузыря (если речь идет о взрослых пациентах);
  • стенозы и стриктуры мочеиспускательного канала;
  • новообразования (злокачественные и доброкачественные) предстательной железы у мужчин.

Большая часть этих факторов реализуется во внезапном и быстром подъеме давления внутри структур мочевыводящей системы. В конечном счете градиент давления меняется в меньшую или большую сторону, а именно этот показатель ответственен за однонаправленность тока урины. Формируется рефлюкс.

Для взрослых пациентов существуют также ятрогенные причины. Это касается эндоскопических манипуляций, выполняемых как с диагностической, так и с лечебной целью. Введение в уретру и мочеточник зондов или эндоскопов неизменно отразится на состоянии микрофлоры этих сегментов, а также нарушит устоявшийся тонус их стенок. Поэтому катетеризация тоже повинна в появлении рефлюксов почек.

Как еще классифицируют рефлюксы

Различают активный и пассивный заброс мочи в ретроградном направлении. Первый из них возникает во время того, как опорожняется мочевой пузырь. Давление в этом органе стремительно возрастает. Оно передается сначала на мочеточники. Затем повышенное внутрипросветное давление доходит до лоханочного аппарата почек.

Пассивный мочеточниковый рефлюкс связан с формированием излишка жидкости. Этому способствует наличие дополнительного соустья между мочевым пузырем и мочеточником или появление ослабленных сфинктеров. В отличие от активного заброса при пассивном пузырно-мочеточниковом рефлюксе симптомы имеют место во время заполнения мочевого пузыря. Отдельно урологи выделяют ситуацию, когда лепту в клинические проявления вносят оба описываемых механизма. Тогда речь идет о пассивно-активном забросе.

По локализации принято классифицировать односторонний и двухсторонний заброс урины. С двусторонним рефлюксом дело обстоит сложнее, так как лечить оперативно эту патологию приходится в два и более этапов.

На основании причин, лежащих в основе возникновения рефлюксной трансформации мочевыводящей системы, различают первичные и вторичные рефлюксы. Первичными считаются патологии, которые оказались связанными с конкретными аномалиями или состояниями мочеточниково-пузырного отрезка. Вторичный заброс урины в ретроградном направлении означает, что основа – заболевание мочевого пузыря или других органов. Например, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гиперактивный мочевой пузырь.

Отдельно урологи определяют одну из самых коварных разновидностей заброса. Это интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Иное название – транзиторный заброс. Опасность этой разновидности в том, что она проявляется не всегда, периодически. То есть при исследовании есть большая вероятность, что никакой патологии не будет выявлено. Но рефлюкс-нефропатия в конечном счете разовьется со всеми вытекающими последствиями. Например, с хронической почечной недостаточностью.

Клинические проявления

Яркой симптоматики мочеточниковый рефлюкс, как правило, не имеет. Но очевидными бывают признаки другой почечной патологии, иных симптомов, являющихся уже следствием рефлюксной нефропатии.

У грудничков патологический заброс мочи выявить крайне сложно. В более старшем возрасте возможно недержание мочи, а также ночное непроизвольное мочеиспускание, называемое энурезом. Последний может сохраняться вплоть до подросткового периода и даже дольше.

Боли внизу живота, которые сочетаются с различными вариантами нарушения мочеиспускания, говорят о частых рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. Если такое встречается у детей, следует подумать о возможном рефлюксе. У взрослых подобная проблема встречается несколько реже.

Когда появляются проблемы с нестабильным артериальным давлением, первое, что предполагают клинические доктора, это проблемы с почками или их сосудами. Поэтому в стандарты исследования входят анализы крови и мочи. При наличии факторов риска врачи заставляют сдавать анализы по Нечипоренко и Зимницкому. Если выявляется лейкоцитурия или бактериурия, стоит обратиться к урологу, особенно, если лечение с помощью антибактериальных средств оказалось неэффективным.

В детском возрасте обратный мочевой заброс встречается по следующим причинам:

  • слабые мышечные волокна, в том числе формирующие тазовое дно;
  • размеры внутристеночного (внутрипузырного) сегмента мочеточника сравнительно небольшие;
  • недоразвитие клеток, формирующих переходный эпителий мочевого пузыря;
  • особенности расположения и наклона внутристеночной части мочеточника.

Рефлюкс почки у детей проявляться может учащением и усилением болевого синдрома в поясничной области, появлением серьезных расстройств мочеиспускания. Обычно такое наблюдают после перенесения детьми респираторной вирусной инфекции. На фоне частых обострений становится заметно отставание в росте. Физическое развитие замедляется. Это не всегда видно невооруженным взглядом, но при обследовании у педиатра становится очевидным.

Если не лечить

Без коррекции рефлюкса происходит частое инфицирование мочевых путей. Бактериальные агенты становятся устойчивыми к стандартной антибактериальной терапии. Излечить инфекцию при этом сложно. Требуется привлечение альтернативных схем антибиотикотерапии. Постоянное инфицирование является фактором, запускающим почечную недостаточность.

Описываемая аномалия приводит к прогрессирующим морфологическим изменениям в тканях почки. Называется такая трансформация рефлюксной нефропатией. Она выражается в сморщивании почки. Сначала формируется заместительная гипертрофия, а позднее – субституциональная репарация с фиброзом и склерозом функционирующей паренхимы.

Результатом описанных морфологических изменений становится нарушение депурационной (очищающей) и других функций почек. Пациента начинают беспокоить признаки хронической почечной недостаточности. Без коррекции и принятия соответствующих лечебных и превентивных мер близится необходимость заместительной терапии: перитонеального диализа, гемодиализа или же трансплантации почек.

Читать еще:  Меланома костей позвоночника симптомы и лечение

Подходы к лечению

Терапия рефлюксов исходит из степени поражения. Выделяют 5 стадий заброса. Доктор выставляет их, соотнося клиническую картину и данные инструментального исследования.

При первых двух стадиях показано лечение без операции. Если же уролог считает, что у пациента 3, 4 или даже 5 стадия рефлюксной нефропатии, хирургического вмешательства не избежать.

Первое, на чем зиждется консервативное лечение, это режимные рекомендации. Урологи настаивают на тщательной гигиене половых органов и промежностной зоны. Обязательно пациента приучают к режиму мочеиспусканий. Они должны быть принудительно «навязаны». Опорожнять мочевой пузырь необходимо каждые полтора-два часа. Это препятствует повышению давления и градиента давления в мочевом пузыре.

Профилактически назначается курс антибиотиков. Это важно, так как мочевые пути постоянно в зоне риска по инфицированию. Не лишним будет назначение метаболических препаратов: Кокарнита, Рибофлавина, Панангина и витамина В12.

Вспомогательным методом считают физиотерапию. Предпочтение отдают электростимуляции мочевого пузыря. Электросон показан при повышенной возбудимости и для лечения гиперактивного мочевого пузыря.

Оперативное лечение назначается урологом. Применяют как эндоскопические методики, так и лапаротомные операции. Среди первых особой популярностью пользуется уретеронеоцистостомия. Суть ее состоит в создании нового отверстия мочеточника. Превентивно также назначают антибактериальные и метаболические препараты.

Обратный заброс мочи не является самостоятельным заболеванием. Тем не менее, эта клиническая проблема таит в себе много опасностей. Поэтому выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых или детей требует лечения. Оно зависит от стадии заброса.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – процесс патологического заброса мочи из мочевого пузыря обратно по мочеточникам в лоханки и чашечки почек. Вызван недостаточностью клапанного механизма мочевых путей. Приводит к учащению воспалительных процессов, повышению почечного давления, нарушению структуры почечной ткани, гибели нефронов с последующим нефросклерозом и высоким риском почечной недостаточности.

Общие сведения

ПМР можно встретить примерно у каждого сотого урологического пациента. Согласно статистике, заболевание чаще проявляется в детском возрасте:

  • 60% – дети 0–12 месяцев;
  • 25% – 1–3 лет;
  • 10-15% – 4–12 лет.

Для более старшего возраста (в том числе для взрослых) показатель составляет не более 4-5 %. В 35-60% случаев ПМР является сопутствующим заболеванием при острых и хронических инфекциях мочевых путей.

В норме анатомия пузырно-мочеточникового соединения исключает возможность обратного тока мочи. Острый угол впадения мочеточников и наличие гладких циркуляторных мышц, выполняющих роль сфинктера, создают надежную антирефлюксную защиту. При нарушении структуры или снижении функциональности гладкомышечного аппарата защита падает, и внутрипузырное давление легко преодолевает барьер уретро-везикулярного соустья, выбрасывая мочу в верхние мочевые пути.

Основные причины аномальной уродинамики:

  • генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Гиршпрунга);
  • врожденные аномалии структуры мочевыводящих органов – увеличение диаметра отверстий мочеточников, неправильное их положение, укорочение интрамурального отдела, нарушения работы клапанного механизма в верхней части уретры, а также в устьях мочеточников;
  • затяжные воспалительные процессы в области треугольника Льето (хронический цистит);
  • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – при аномалиях развития ЦНС (спина бифида, липомы спинного мозга и т.п.);
  • нарушение режима опорожнения мочевого пузыря – привычка «терпеть до последнего» постепенно приводит к ослаблению гладкой мускулатуры, инфицированию тканей и различным связанным с этим патологиям (рефлюкс, недержание мочи, хронический цистит).

Справка! Формирование мышечной ткани мочевыводящих путей происходит в период с 15 по 20 неделю внутриутробного развития. Если в этот процесс вмешиваются неблагоприятные факторы в виде генетических программ, внешних или внутренних физико-химических факторов, уже на 21—24 неделе у плода могут проявиться различные аномалии. Все они выявляются в первые годы после рождения ребенка. У взрослых людей ПМР встречается крайне редко и является следствием травм, хронических воспалений и неблагоприятных условий жизни

Классификация

По механизму действия ПМР может быть:

  • пассивным – заброс мочи происходит при наполнении мочевого пузыря;
  • активным – наблюдается при мочеиспускании;
  • смешанным, или пассивно-активным.

Вне зависимости от причины развития патологии, у ПМР выделяют 5 стадий заболевания:

  • 1 стадия: рефлюкс мочи не далее мочеточников, деформация структур не наблюдается;
  • 2 стадия: рефлюкс доходит до почек, деформация структур не наблюдается;
  • 3 стадия: ПМР с признаками расширения лоханок и чашечек;
  • 4 стадия: наличие умеренных признаков расширения в структуре мочеточников, лоханок и чашечек;
  • 5 стадия: выраженное расширение всех структур с деформацией канала мочеточника и признаками дисфункции нефронов.

Симптомы ПМР

ПМР лишен характерной клинической картины. Особенно сложно диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда симптомы полностью отсутствуют. Основные признаки формируются на 3-й стадии болезни и во многом схожи с симптомами воспалительных патологий. У маленьких детей проявляется по типу пиелонефрита. У детей старшего возраста и взрослых общий симптомокомплекс выглядит следующим образом:

  • дискомфорт и боль в области почек при мочеиспускании;
  • постоянное ощущение расширения в мочевом пузыре;
  • проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, прерывистая струя, застой мочи;
  • отеки тканей;
  • повышенное артериальное давление;
  • головная боль, общее ухудшение самочувствия.

Методы диагностики

Основной метод диагностики ПМР – микционная цистография. Она подтверждает факт деформации коллекторной системы почек и мочеточников, определяет форму рефлюкса и степень развития патологии. Дополнительные методы:

  • экскреторная урография – определяет тонус верхних мочевых путей;
  • УЗИ – выявляет наличие склеротических изменений в тканях;
  • цистоскопия – проводится при дифференциальной диагностике для исключения цистита;
  • урофлоуметрия и цистометрия – необходима для исследования уродинамики в нижних мочевых путях;
  • радиоизотопное обследование – для оценки функциональной активности почек.

Дополнительно врач назначает ряд лабораторных тестов для выявления причины заболевания: общий и биохимический анализ мочи, общий анализ крови, бакпосев, тест на ферменты, иммунограмму и др.

Как проходит лечение

В зависимости от причины и стадии заболевания, задействуют консервативные или хирургические методы. Безоперационное воздействие медикаментами и физиотерапией успешно восстанавливает уродинамику в 60—70% случаев ПМР на 1–3 стадии заболевания. К хирургии в обязательном порядке прибегают при лечении 4–5 стадии патологии, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии.

Консервативное лечение

Длительность медикаментозно-физиотерапевтического лечения составляет в среднем 6–12 месяцев. Для профилактики рецидивов назначаются курсы фитотерапии. Медикаментозная терапия:

  • антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя);
  • уросептики (нитрофураны, хинолоны, сульфаниламиды), в том числе для внутрипузырных инсталляций;
  • противовоспалительные средства, в том числе мембраностабилизирующие препараты;
  • иммуностимуляторы;
  • витамины и минеральные комплексы;
  • средства для профилактики рубцевания почечной ткани.

Наибольшую сложность представляет лечение функциональных расстройств нейрогенной природы. В этом случае большое внимание уделяют методам физиотерапии. Среди них:

  • электрофорез;
  • ультразвуковое воздействие на область мочевого пузыря;
  • электростимуляция;
  • рефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Главный смысл любых антирефлюксных операций заключается в удлинении внутрипузырного участка мочеточника путем создания искусственного подслизистого тоннеля или смещении положения их отверстий. Хирургическое устранение причин ПМР проводят двумя путями:

  • Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
  • Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.

Прогноз и профилактика

Прогноз на будущее зависит от стадии заболевания и степени повреждения почечной паренхимы. По данным статистики хирургическое лечение успешно устраняет ПМР в 85—98% случаев, после чего со временем восстанавливается работы почек (30% случаев) и отмечается общая стабилизация состояния (60% случаев). У маленьких детей эти показатели еще выше.

Во избежание рецидива, следует придерживаться правил профилактики, которые сводятся к своевременной диагностике и лечению инфекционных заболеваний, а также выполнению обязательно бытовых правил здоровья и гигиены:

  • не ходить с переполненным мочевым пузырем – терпеть до последнего вредно для его гладкой мускулатуры;
  • избегать переохлаждения тазовых органов;
  • тщательно соблюдать правила интимной гигиены.

При положительном исходе лечения пациенту показана регулярная диспансеризация в течение 5 лет: первые 2 года – 2 раза в год, затем – 1 раз в год. Дополнительно пациент самостоятельно сдает анализ мочи на стерильность: первое время – ежемесячно, затем – каждые 3 месяца. По истечении срока, при отсутствии обострений пациента снимают с диспансерного учета.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector